Escrito por José Caballero – Esta investigación fue presentada en el Departamento de Psicología de la Universidad de Columbia en Nueva York

Introducción

Las tasas de suicidio en los EE. UU. aumentaron un 36% en 2022 en comparación con el año 2000, convirtiéndose en la segunda causa principal de muerte ese año entre personas de 10 a 14 años y de 25 a 34 años (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2024). Si bien la suicidabilidad afecta a una gran parte de la población, ciertos grupos se ven afectados de manera desproporcionada. Las disparidades en salud agravan estos porcentajes. Según el informe sobre suicidio de la CDC de 2024, las personas que se identifican como LGBTQ+ (Lesbiana, Gay, Bisexual, Transgénero, Queer) experimentan una mayor prevalencia de ideación suicida y conductas autolesivas. De hecho, las personas LGBTQ+ tienen un mayor riesgo de morbilidad psiquiátrica (p. ej., suicidabilidad; King et al., 2008) debido al estrés de las minorías. Un enfoque para abordar estas disparidades en salud es el uso de la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT, por sus siglas en inglés). La DBT incorpora el concepto de un entorno invalidante, un espacio que las personas LGBTQ+ experimentan frecuentemente. El objetivo de este artículo, por lo tanto, es contextualizar la DBT para personas LGBTQ+, examinar el respaldo empírico de su uso y delinear futuras direcciones para la investigación. Este artículo también presenta el debate académico en curso sobre si la DBT debería adaptarse específicamente para esta población y evalúa la evidencia empírica que respalda dichas adaptaciones.

Contextualizando la DBT para personas LGBTQ+

La DBT es una intervención basada en evidencia fundamentada en la teoría biosocial, la cual propone que la desregulación emocional se desarrolla a partir de la interacción entre la sensibilidad emocional biológica y los entornos invalidantes (Linehan, 1993). Sus cuatro módulos principales de habilidades—Atención Plena (CM), Tolerancia al Malestar (DT). Regulación Emocional (ER) y Eficacia Interpersonal (IE)—equilibran la aceptación y el cambio. El énfasis de la DBT en el entorno invalidante recuerda las experiencias de las personas LGBTQ+, ya que muchas experimentan entornos invalidantes que afectan su bienestar mental.

Las personas LGBTQ+ experimentan disparidades en salud debido a su condición de minoría. El Modelo de Estrés de Minorías proporciona un marco para comprender cómo los factores de estrés social afectan de manera única a las personas LGBTQ+. El modelo distingue entre estresores distales, como eventos externos y objetivos, como prejuicios, discriminación y violencia, y estresores proximales, que son procesos internos moldeados por la percepción y evaluación del entorno por parte del individuo. Estos estresores proximales incluyen la expectativa de rechazo, el ocultamiento de la orientación sexual y la interiorización del estigma social (Meyer, 2003).Por ejemplo: una persona transgénero experimenta discriminación en la calle debido a su forma de vestir. Esto es un ejemplo de un estresor distal. Esta misma persona tiene un miedo interno al rechazo; por lo tanto, oculta su identidad personal y evita la interacción social en público con miembros de su familia. Esto es un ejemplo de un estresor proximal.

De los ejemplos anteriores, se puede ver cómo el Modelo de Estrés de las Minorías resalta las actitudes internas y externas de la sociedad, así como el ocultamiento de la propia identidad. Específicamente, este modelo destaca cómo las actitudes sociales adquieren significado psicológico a través de valoraciones cognitivas, internalizando y afectando la salud mental de, en este contexto, las personas LGBTQ+. Las repercusiones de los ejemplos anteriores resaltan que en un entorno invalidante, el ocultamiento de la propia identidad y el aislamiento, para evitar la discrimicaión, crea un estrés interno significativo que puede magnificar negativamente el bienestar físico y mental de las personas LGBTQ+. De hecho, un mayor riesgo de suicidio se ha relacionado con el estrés de las minorías en las personas LGBTQ_ (Dickey y Budge, 2020), junto con una mayor prevalencia de trastornos mentales en comparación con sus homólogos heterosexuales (Meyer, 2003).

La TCD, con su teoría biosocial, se conecta con el modelo de estrés de las minorías a través de su enfoque compartido en la interacción entre las experiencias internas y la invalidación externa. Cuando se trata de contextualizar este tratamiento para las personas LGBTQ+, es importante señalar que la TCD trata a las personas con tendencias suicidas o morbilidad psiquiátrica. Posteriormente, debido a que las personas LGBTQ+ tienen un mayor riesgo de morbilidad psiquiátrica debido al estrés de las minorías, la TCD podría ser un tratamiento ideal para esta población; específicamente, la inclusión de la TCD del entorno invalidante como parte del contexto ayuda a tratar a esta población. Esta inclusión, entonces, plantea una pregunta abordada en la literatura sobre TCD: ¿Qué características de la TCD están adaptadas para las personas LGBTQ+?

La literatura debate si son necesarias las adaptaciones de la TCD para las poblaciones LGBTQ+. De hecho, algunos estudios han probado empíricamente el efecto de la TCD estándar para esta población. Sin embargo, cuando se realizan, las adaptaciones incluyen la adaptación de las estrategias de validación y la mejora del módulo de habilidades de ER de la TCD para gestionar el estrés de las minorías de manera eficaz; o en algunos casos, la incorporación de módulos de habilidades específicas (además de las habilidades estándar de TCD) para abordar factores estresantes externos como el estigma. Para las personas LGBTQ+, la aplicación de habilidades de TCD para abordar entornos invalidantes ofrece una estrategia de afrontamiento práctica para mitigar los efectos del estrés de las minorías. Si bien algunos estudios han demostrado los beneficios de los enfoques de TCD adaptados para las personas LGBTQ+, otros indican que la TCD no adaptada aún puede generar resultados positivos significativos.

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Soporte Empírico Existente

DBT no adaptado para LGBTQ+. Oshin et al. (2023) descubrieron que seis meses de DBT integral y estándar mejoraron los síntomas autoinformados del trastorno límite de la personalidad (TLP), la depresión, la desregulación emocional, el deterioro funcional y el afrontamiento entre los participantes LGBQ (Lesbianas, Gays, Bisexuales, Queer) con TLP. Sin embargo, si bien estas mejoras fueron significativas, también informaron que los participantes LGBQ experimentaron reducciones menores en los síntomas depresivos, el deterioro funcional, la desregulación emocional y el afrontamiento disfuncional en comparación con los participantes heterosexuales. Estos hallazgos se alinean con Beard et al. (2017), quienes informaron que la DBT es generalmente efectiva para personas LGBTQ+, pero también se observaron pequeñas reducciones al comparar los resultados con un grupo heterosexual.

Otros estudios sugieren la falta de una relación entre la orientación sexual y los resultados del tratamiento clínico (Chang et al., 2023; Camp et al., 2024). Por ejemplo, Camp et al. (2024) encontraron mejoras significativas en la mayoría de los resultados clínicos para personas LGBTQ+ y sus homólogos heterosexuales. Si bien no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la finalización del tratamiento, las tendencias emergentes de este estudio sugieren posibles disparidades en las tasas de finalización para los subgrupos LGBTQ+. Además de esto último, el estudio de Beard et al. Se informó que los participantes bisexuales mostraron niveles más altos de pensamientos autolesivos o suicidas y peores percepciones de atención después del tratamiento en comparación con otras identidades sexuales. En conjunto, estos estudios muestran apoyo empírico a la eficacia de la DBT estándar en el contexto de muestras LGBTQ+.

DBT adaptado para LGBTQ+. Vale la pena discutir la cuestión de cuándo y cómo las adaptaciones de DBT son más efectivas para las poblaciones LGBTQ+. Cohen y cols. (2020) adaptaron el módulo de Regulación de las Emociones (ER) de DBT Skills Training para abordar el estrés de las minorías entre los veteranos LGB (gays, lesbianas y bisexuales). Esta población a menudo navega en entornos invalidantes marcados por normas cisgénero y heterosexuales, lo que contribuye a una mayor tendencia suicida, depresión, ansiedad y desregulación emocional. La adaptación de Cohen et al. incluyó reconocer el estrés de las minorías dentro del marco del tratamiento e integrar el "Entrenamiento de habilidades informativas de DBT" para abordar los factores estresantes únicos que enfrentan los adultos veteranos LGB. Los resultados demostraron reducciones significativas en la depresión, la desregulación emocional, la sensibilidad al rechazo, el estigma internalizado y el ocultamiento de la orientación sexual.

Modelo de Manejo del Estigma (SM) en DBT para Individuos LGBTQ+

Basándose en el trabajo de Cohen et al., Skerven et al. (2021) introdujeron el modelo de “Manejo del Estigma (SM)” dentro de los cuatro módulos estándar de entrenamiento en habilidades de DBT, creando así el “DBT-SM”. Esta adaptación hizo énfasis en entender el estigma y gestionar el estrés relacionado con la minoría, particularmente en el contexto de una clínica ambulatoria de la Administración de Salud de Veteranos. El estudio de Skerven et al. amplió el alcance del de Cohen (2020) al incluir participantes transgénero y encontró reducciones estadísticamente significativas en el malestar relacionado con el estrés por minoría, particularmente entre los participantes transgénero y lesbianas. Estos resultados destacan los efectos positivos de las intervenciones adaptadas de DBT en la reducción de la carga psicológica asociada con el estrés por minoría. Además, aunque en un contexto diferente al de Cohen. y Skerven., Poon. (2022) también encontraron resultados positivos para individuos LGBTQ+ con una adaptación de DBT para adolescentes LGBQ. Específicamente, el tratamiento de Poon et al. fue DBT-A, una adaptación del DBT estándar, diseñada para adolescentes que se identifican como gay, lesbiana, bisexual o en duda. Encontraron que ambos grupos (LGBQ y heterosexuales) demostraron una mejora significativa en la regulación emocional, la depresión y los síntomas de trastorno límite de la personalidad (TLP). Los resultados de estos estudios sugieren que adaptar DBT para esta población también es beneficioso para reducir los síntomas del TLP.

Conclusiones

Ahora más que nunca, abordar las disparidades en la salud es clave para maximizar la eficacia de los tratamientos, especialmente para los individuos LGBTQ+. El apoyo empírico para DBT en el contexto de la población LGBTQ+ señala dos conclusiones principales. Primero, lo que hace que DBT sea un tratamiento clave para esta población es el hecho de que los individuos LGBTQ+ enfrentan riesgos aumentados de suicidio debido al estrés por minoría, que DBT trata mediante la inclusión del contexto de un ambiente invalidante experimentado por las personas LGBTQ+. El apoyo empírico muestra resultados prometedores en la reducción de los síntomas del TLP y la ideación suicida en esta población. Segundo, cuando las características de DBT, como las habilidades de entrenamiento en regulación emocional o la creación de nuevos módulos, como la creación de “Habilidades Afirmativas” por parte de Cohen et al., se adaptan al DBT estándar, el apoyo empírico también indica la reducción de los síntomas del TLP. Sin embargo, cabe señalar que tanto Cohen et al. como Skerven et al. reconocen que el tamaño pequeño de la muestra es una limitación potencial. También se debe señalar que el estudio de Cohen et al. no incluyó un grupo de control en su experimento. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio y la discusión de este artículo deben verse como hallazgos preliminares que abren la puerta a futuras investigaciones y adaptaciones del DBT para individuos LGBTQ+.

Direcciones futuras. Entre todos los estudios, una limitación común es el tamaño de la muestra. Sin embargo, aunque esta es una limitación común en muchos otros estudios, también debe reconocerse que incluso con un tamaño de muestra pequeño, los resultados son prometedores y estimulantes. Como tal, esta limitación del tamaño de la muestra debe verse como una dirección para futuras investigaciones en términos de replicar los resultados de los estudios que prueban la eficacia de la TCD en personas LGBTQ+. Si bien los estudios en el presente artículo demuestran resultados positivos en la reducción de los síntomas del TLP para LGBTQ+, los estudios de continuación y longitudinales podrían ser potencialmente una dirección futura. Por ejemplo, Beard et al. informaron que las personas bisexuales tuvieron un efecto más lento en el tratamiento. La investigación futura, entonces, podría incluir un estudio longitudinal que investigue si estos patrones son los mismos después de más de 6 meses, que fue la intervención de TCD incluida en Beard et al. Otro estudio podría replicar los modelos de "Habilidades Informativas" de Cohen et al. utilizados para adaptar la TCD estándar y expandir la muestra LGB de Cohen et al. para incluir a las personas transgénero. Sobre todo, las direcciones futuras deben seguir replicando este tratamiento para LGBTQ+ para fortalecer el cuerpo de conocimiento ya existente.

Sin embargo, de este artículo, lo que el lector puede sacar es una nueva perspectiva sobre la TCD. La TCD, si bien es un tratamiento basado en evidencia vasta para adultos con TLP, de hecho puede adaptarse y ser efectiva para tratar a otras poblaciones. De hecho, el hecho de que todos los estudios de este artículo, y otros, estén operacionalizando la orientación sexual para probar la eficacia de la TCD es un gran paso para superar las disparidades de salud en la sociedad actual al avanzar en la comprensión de tratamientos como la TCD. Como tal, la pregunta de cuándo es necesaria una adaptación de la TCD y en qué contexto sigue teniendo relevancia en el discurso académico. El artículo abordó esta última pregunta examinando versiones tanto no adaptadas como adaptadas de la TCD. Si bien la TCD estándar puede ser efectiva, adaptar aún más las intervenciones que son específicas para los estresores únicos que enfrentan las personas LGBTQ+ (como el módulo de manejo del estigma de Skerven et al.) tiene el potencial de conducir a reducciones significativas y significativas en los síntomas del TLP. En última instancia, a medida que el campo continúa explorando y refinando estas adaptaciones, la TCD promete mucho para mejorar los resultados de salud mental para las personas LGBTQ+.

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Referencias

Beard, C., Kirakosian, N., Silverman, A. L., Winer, J. P., Wadsworth, L. P., & Björgvinsson, T.  (2017). Comparing treatment response between LGBQ and heterosexual individuals attending a CBT- and DBT-skills-based partial hospital. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(12), 1171–1181. https://doi.org/10.1037/ccp0000251

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Camp, J., Morris, A., Wilde, H., Smith, P., & Rimes, K. A. (2023). Gender- and  sexuality-minoritized adolescents in DBT: A reflexive thematic analysis of minority-specific treatment targets and experience. Cognitive Behaviour Therapy, 16, Article e1754470x23000326. https://doi.org/10.1017/S1754470X23000326

Chang, C. J., Halvorson, M. A., Lehavot, K., Simpson, T. L., & Harned, M. S. (2023). Sexual identity and race/ethnicity as predictors of treatment outcome and retention in dialectical behavior therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology.https://doi.org/10.1037/ccp0000826

Cohen, J., Norona, J., Yadavia, J., & Borsari, B. (2020). Affirmative dialectical behavior therapy skills training with sexual minority veterans. Cognitive and Behavioral Practice, 28, 10. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2020.05.008

Dickey, L. M., & Budge, S. L. (2020). Suicide and the transgender experience: A public health crisis. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity, 75, 380–390. https://doi.org/10.1037/amp0000619

King, M., Semlyen, J., See Tai, S., Killaspy, H., Osborn, D., Popelyuk, D., & Nazareth, I. (2008). A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self-harm in lesbian, gay, and bisexual people. BMC Psychiatry, 8, 70. https://doi.org/10.1186/1471-244X-8-70

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.New York, USA: Guilford Press.

Meyer, I. H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129, 674–697. https://doi.org/10.1037/0033-2909.129.5.674

Oshin, L. A., Silamongkol, T., Pucker, H., Finkelstein, J., King, A. M., & Rizvi, S. L. (2024). …And we could do better: Comparing the efficacy of dialectical behavior therapy between LGBQ and heterosexual adults with borderline personality disorder. Professional Psychology: Research and Practice, 55(1), 58–67. https://doi.org/10.1037/pro0000529

Poon, J. A., Galione, J. N., Grocott, L. R., Horowitz, K. J., Kudinova, A. Y., & Kim, K. L. 2022). Dialectical behavior therapy for adolescents (DBT-A): Outcomes among sexual minorities at high risk for suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior, 52(3), 383–391. https://doi.org/10.1111/sltb.12828

Skerven, K., Mirabito, L., Kirkman, M., & Shaw, B. (2021). Dialectical behaviour therapy skills group including stigma management: A pilot with sexual and gender minority veterans. The Cognitive Behaviour Therapist, 14, Article e26. https://doi.org/10.1017/S1754470X21000295